TERAPIA BREVE CENTRADA EN LA SOLUCION

RESUMEN:

1.    INTRODUCCIÓN:

La Terapia Breve Centrada en la Solución (TBCS) es un modelo terapéutico desarrollado por el

Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee. Es un modelo adscrito al movimiento sistémico, y como tal recibe las influencias de Gregory Bateson. Además, se les vincula a los movimientos post-estructuralista (puesto que no indagan lo que hay detrás y debajo del lenguaje, sino lo que hay en el lenguaje), constructivista (puesto que no creen que el lenguaje representa la realidad, sino que el lenguaje es la realidad, por cuanto la constituye y ordena) y post-modernista (puesto que consideran que el lenguaje científico es un medio más de acercarse al conocimiento, no es el único medio).

Este enfoque se ha caracterizado por descartar el desarrollo de una teoría de la terapia (entiéndase

por esto un marco teórico del cual se deriven sus estrategias y metas a las cuales adaptar a los clientes), abocándose al desarrollo de un enfoque más pragmático; es decir, al estudio de pautas de entrevistas o conversaciones para realizar una psicoterapia eficaz.

GREGORY BATESON

Adoptar una perspectiva sistémica significa desplazar completamente la atención de por qué sucede un fenómeno, por qué existe un síntoma, a cómo este síntoma se mantiene en el presente.

La Cibernética, por su parte, se enfoca en el feedback (traducida comúnmente como retroalimentación) como elemento que mantiene la estabilidad en un sistema complejo.

Una de los conceptos fundamentales de Bateson es la “doble coacción” o “doble vínculo”. La doble coacción se explica planteando una situación donde uno de los implicados en la interacción envía un doble mensaje a su interlocutor. Por “doble mensaje” se entiende una paradoja comunicativa en la que hay una orden en la que se pide al sujeto que simultáneamente haga y no haga la misma acción.

El doble vínculo fue observado por el grupo de Bateson como una forma de comunicación disfuncional en familias que enfrentaban situaciones patológicas.

 MILTON H. ERICKSON

Fue un hipnoterapeuta norteamericano de gran influencia en distintas corrientes de la terapia sistémica y de la terapia breve, cuya principal cualidad era que hacía sus intervenciones sin apoyarse en ninguna teoría psicopatológica ni tampoco se interesaba en averiguar sobre el origen de los problemas.

EL MENTAL RESEARCH INSTITUDE (MRI)

Trabajaron entonces con un límite prefijado de 10 sesiones, destinadas a intentar resolver el problema presentado en vez de reorganizar las familias o producir insight. Este modelo de tratamiento se llama “centrado en los problemas” porque los terapeutas que lo aplican intentan aliviar sólo las quejas específicas que los clientes llevan a terapia.

Consideran que los problemas son de naturaleza interaccional, es decir, dificultades entre las personas más que algo que surge desde el interior de los individuos.

Una vez que una dificultad se ve como un “problema”, el problema es mantenido o empeorado por los intentos ineficaces de las personas para resolverlo. En otras palabras, el problema es el intento de solución.

EL CENTRO DE TERAPIA FAMILIAR BREVE (BFTC) DE WILWAUKEE

Hicieron mayor énfasis en las soluciones y cómo funcionaban.

Es importante subrayar que si bien en un principio la TBCS se plantea desde una posición opuesta al MRI comparten sin embargo muchos de los postulados y estrategias de intervención, tratándose más bien de modelos complementarios que se integran con facilidad.

Steve de Shazer, mantiene que el terapeuta no necesita saber mucho sobre la naturaleza de los problemas que se llevan a terapia para resolverlos.

“Lo que más importa es la llave que abre la puerta, y no la naturaleza de la cerradura”.

2.    FACTORES DE INFLUENCIA EN EL CAMBIO TERAPEUTICO:

En una investigación realizada por Lambert (1992) encontraron que los factores explicativos de la varianza del cambio terapéutico se agrupaban en la siguiente proporción: factores extraterapéuticos 40%, efecto placebo 15%, técnicas específicas 15%, y factores comunes 30%.

Los diferentes factores de la investigación citada responden a los siguientes conceptos:

1) Factores del cliente y extraterapéuticos: pertenecen al paciente y a su contexto relacional, independientes de la terapia. Algunas de ellas, como el grado de motivación, las expectativas de mejora y la fuerza de la red de apoyo social son susceptibles de intervenir a través de la terapia, mientras que otras, como los estilos de personalidad, son más estables.

2) Factores comunes y de la relación:

Es importante destacar en este apartado las actitudes terapéuticas propuestas por Carl Rogers para asegurar el éxito de una intervención: comprensión empática, congruencia y aceptación incondicional. Duncan recomienda, para establecer una buena alianza terapéutica, que:

a) el tratamiento se acomode al nivel de motivación del cliente

b) el tratamiento se acomode a las metas deseables por el cliente

c) el tratamiento se adapte a la visión que el cliente tiene de la relación terapéutica.

3) Técnicas:

El efecto de las técnicas psicoterapéuticas como factores de cambio depende de la interrelación cliente-terapeuta y no de las técnicas en sí

4) Efecto placebo y expectativas:

Corresponde a las expectativas del consultante de recibir ayuda y su credibilidad en las técnicas empleadas. Duncan et al. (2004) señalan que contribuyen a este factor las siguientes actitudes terapéuticas: a) poseer un ritual sanador, b) que el terapeuta crea en el procedimiento u orientación, c) el procedimiento u orientación debe ser creíble para el marco de referencia del cliente, c) el procedimiento u orientación debe relacionarse a las experiencias de éxito previas del cliente y d) que la orientación temporal del tratamiento debe estar en el futuro.

3.    Motivación por el cambio:

Las técnicas deben adaptarse a las características singulares del estilo de relación cliente terapeuta establecida entre ellos.

Identificar este estilo de relación ayuda a determinar cuál será la intervención terapéutica con más probabilidades de producir la cooperación y participación del consultante y, por ende, la disminución de la duración del tratamiento.

1)    Fase de pre-contemplación: No hay ninguna intención de cambiar el comportamiento en un futuro próximo. “No es que no puedan ver la solución, es que no pueden ver el problema”. Pueden incluso demostrar intenciones de cambio mientras existe la presión.

2)    Fase de contemplación: Las persona son conscientes de que existe un problema y piensan y piensan seriamente superarlo pero aún se han comprometido a pasar a la acción. Es necesario saber donde se quiere ir pero no encontrarse todavía preparado. En algunos casos el terapeuta podría, incluso, desalentar al cliente para que tome acciones y estimular el pensamiento o la observación.

3)    Fase de preparación: los individuos en esta etapa intentarán pasar a la acción o lo intentaron sin éxito en el pasado reciente.

4)    Fase de acción: Cada individuo modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas. Acción implica cambios de comportamiento más visibles y requiere un considerable compromiso de tiempo y energía.

En esta fase el cliente está ocupado llevando a cabo las estrategias de tratamiento diseñadas, el terapeuta puede asumir un rol menos activo, ofreciendo apoyo y ayudando a que el cliente monitoree, modifique o afine el plan de acción.

5)    Fase de mantención: es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir una recaída y consolidar los resultados obtenidos durante la acción. Tradicionalmente esta etapa se veía como una fase estática. De todas formas, mantención es una continuación, no una ausencia de cambio. El criterio para considerar que alguien se encuentra en esta etapa es ser capaz de mantenerse alejado del comportamiento anterior y ser capaz de comprometerse consistentemente en su nuevo comportamiento durante más de seis meses.

Con una propuesta similar a la de Prochaska, de Shazer señala que existirían tres tipos de relación cliente-terapeuta:

1) Relación de tipo “comprador”: ocurre cuando el cliente y el terapeuta son capaces de identificar una queja o un objetivo para el tratamiento. Además, el cliente indica que se ve como una parte de la solución y que está dispuesto a hacer algo respecto al problema. Y el terapeuta acepta trabajar junto al cliente sobre el objetivo o la queja que han identificado y cree que es capaz de dirigir al cliente hacia la solución o el logro del objetivo. El cliente está preparado para el cambio y el terapeuta es un facilitador que lo ayuda a alcanzar las metas propuestas.

2) Relación de tipo “demandante”: es aquella en la cual terapeuta y cliente pueden identificar juntos un objetivo o una queja para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos que el cliente necesita dar para producir una solución. El cliente no llega a verse como parte de la solución y suele creer que la única solución es que otra persona cambie.

3) Relación de tipo “visitante”: se entabla cuando al final de una sesión terapeuta y cliente no han identificado juntos una queja o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Es frecuente que el cliente indique que no hay un problema que requiera tratamiento, o que el problema pertenece a otra persona; por lo cual el cliente no ve razón alguna para cambiar ni, obviamente, para estar en terapia.

4.    SUPUESTOS FUNDAMENTALES

1)    Es un enfoque no patologizante, que coloca el énfasis en la salud mental de los consultantes. La atención está colocada en los éxitos para el manejo de sus problemas

En lugar de buscar lo que está mal y tratar de arreglarlo, se busca lo que está bien y se intenta descubrir cómo usarlo.

2)    La utilización terapéutica; “la disponibilidad del terapeuta a responder estratégicamente a todos y a cada uno de los aspectos del paciente o el entorno”. Es decir, se utilizan los recursos, habilidades, conocimiento, creencias, motivación, comportamiento, síntomas, red social, circunstancias e idiosincrasias personales de los consultantes para conducirlos a los resultados que desean lograr.

3)    Visión ateórica, no normativa:

No le interesa la “verdadera naturaleza” del problema; renuncia al rol del experto que realiza un diagnóstico y propone un tratamiento estandarizado al cliente.

4)    Parsimonia: Este enfoque propicia los métodos simples y directos para llegar a un fin, actúa en función de las estrategias y los supuestos más directos y sólo agrega complejidad si es necesario.

5)    El cambio es inevitable: Es identificar los cambios que se están produciendo naturalmente y en utilizarlos para llegar a una solución.

6)    Una terapia orientada hacia el presente y el futuro: comprensión de por qué acaeció cierto hecho remoto. En este enfoque se usan ciertas preguntas o técnicas que ayudan al cliente a imaginarse un futuro sin el problema (técnica de “la bola de cristal” y la “pregunta milagro”), promoviendo una descripción vívida y detallada, que sirve para hacer totalmente real ese tiempo futuro de cambio y salud.

7)    Cooperación (colaboración) cliente – terapeuta:

El terapeuta es quien da los primeros pasos para acomodarse al cliente: ver el problema desde el punto de vista del cliente; hablar su lenguaje; trabajar dentro de su marco de referencia personal; negociar un objetivo de tratamiento de consenso mutuo; utilización de los recursos existentes para la resolución del problema.

Supuestos según Selekman:

1.    La resistencia no es un concepto útil.

2.    La cooperación es inevitable.

3.    El cambio es inevitable.

4.    Solo se necesita un pequeño cambio.

5.    Los pacientes cuentn con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar.

6.    Los problemas son intentos fallidos de resolver conlufctos

7.    No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo

8.    Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento.

9.    La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en a construcción del sistema terapéutico.

10. Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es más “correcta” que otra.

Este enfoque se puede resumir en 3 reglas:

a.    Si algo no está roto, ¡No lo arregle!

b.    Una vez que sepa usted qué es lo que funciona, ¡Haga más de lo mismo!

c.    Si eso no funciona, no vuelva a intentarlo, ¡Haga algo diferente!

Según Beyebach (1999), otro modo de definir la TBCS es señalando lo que NO se hace:

1) No investiga la historia del problema ni intenta hacer un diagnóstico

2) No asume la posición de un experto.

3) No trabaja sólo con clientes individuales ("terapia individual"), pero tampoco insiste en tener a toda la familia en la sesión ("terapia familiar").

5.    TÉCNICAS DE LA TBCS

Trabaja en primer término con las soluciones, ayudando a los clientes a identificar lo que quieren conseguir, trabajando para marcar y ampliar aquellas ocasiones en que de hecho lo consiguen y además fomentando que los clientes asuman el control y la responsabilidad por los cambios conseguidos.

La primera sesión solo se diferencia de las demás por el mayor énfasis en crear una buena relación terapéutica y definir un proyecto conjunto de trabajo, y porque habitualmente el terapeuta hace más hincapié en la negociación de objetivos.

6.    PROYECCIÓN AL FUTURO:

Consiste en invitar a los consultantes a que se imaginen un futuro en el que el problema por el que consultan está ya resuelto y lo describan con detalle.

Dentro de estas técnicas se encuentran la “Bola de Cristal” y la “Pregunta del Milagro”.

La técnica de la bola de cristal es la denominación que De Shazer hizo de la “pseudo-orientación en el tiempo” de Erickson

La pregunta del milagro se formula, por lo general, de la siguiente manera:

"Suponga que esta noche, mientras está durmiendo, sucede una especie de milagro y el problema tal como se ha presentado se resuelve, no como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo, sino de repente, de forma milagrosa. Como está durmiendo no se da cuenta de que este milagro se ha producido. ¿Qué cosas va a notar diferentes mañana que le hagan darse cuenta de que este milagro se produjo?".

Cabe señalar que la pregunta final es “qué vas a notar diferente” o “cómo te darás cuenta” y no “cómo te sentirías” o “qué pasaría”, pues estas últimas obtienen respuestas muy obvias y de escasa utilidad terapéutica.

“Si quisieras empezar a hacer algo de todo esto mañana mismo, ¿qué podría ser?” o “De todas las cosas que ha mencionado, ¿cuáles son las más sencillas de poner en práctica?”.

 7.    EXCEPCIONES:

Se denominó "excepciones" a las acciones y circunstancias en las que la presencia de la queja se atenúa o, sencillamente, no ocurre.

Investigar las "excepciones" consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos que el cliente y/o sus familiares hacen o ya hicieron en alguna ocasión y que logran o lograron resolver el problema – o, al menos, encaminar la situación hacia un abordaje más eficaz del problema – y las situaciones en las que el éste disminuye o desaparece.

Podemos distinguir cinco pasos en el trabajo con excepciones (Beyebach, 1999):

a.    Elicitar: consiste simplemente en suscitar el tema de las excepciones.

b.    "Marcar" la excepción: se trata básicamente de que la excepción no pase desapercibida, que cobre importancia a los ojos de los clientes y que suponga una "diferencia que marque una diferencia.

c.    Ampliar

d.    Atribuir control

e.    Seguir.

8.    CAMBIOS PRETRATAMIENTO:

El término "cambio pre-tratamiento" se refiere a los momentos en los que, en las últimas semanas previas a la consulta, el cliente ha manejado mejor la situación, de tal manera que la queja no ha estado presente, ha sido menor o se ha resuelto. Son una forma particular de excepciones que facilitan una construcción de la realidad en la que el cambio ya se está produciendo en la dirección deseada, incluso antes de acudir a consulta.

9.    PREGUNTAS DE ESCALA:

Consiste en proponer al consultante que se ubique él, su problema o su avance en una escala numerada. Por ejemplo:

"En una escala de 1 a 10, en la que 1 sería el momento en que las cosas estuvieron peor, y 10 el momento en el que el problema que le ha traído aquí está resuelto... Díganme ¿dónde pondría esta última semana, de 1 a 10?"

10. CO-CONSTRUCCIÓN DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

A partir de las técnicas mencionadas hasta el momento, es posible generar una conversación positiva orientada a establecer objetivos que sean apropiados para su abordaje terapéutico.

Algunas preguntas que pueden ayudar:

·         ¿Qué quieres conseguir?

·         Y cuando ya esté resuelto el problema…

o   ¿En qué notarás que ya estás bien (que ya se ha resuelto)?

o   ¿Qué cosas harás en forma distinta a cómo las haces ahora?

·         Si yo te viera a través de una cinta de video (o de un vidrio o una cámara), ¿cómo yo me daría cuenta que ya estás bien?

·         ¿En qué notarán los demás que ya estás bien (o que ya se ha resuelto)?

·         Si tú no le dijeras a nadie que ya estás bien… ¿Quién será la primera persona que se dará cuenta que ha ocurrido el cambio? ¿Y luego?

·         ¿Cuál será la primera señal que las cosas van por buen camino?

11. USO DEL ELOGIO

El uso del elogio se fundamenta en los siguientes aspectos

·         Porque unir un elogio a la prescripción aumenta la probabilidad de cumplimiento.

·         Porque elogiar lo positivo, lo que ha funcionado, lo que el consultante ha hecho bien, aumenta la probabilidad de que lo siga haciendo. Sin embargo, resaltar lo negativo, lo que no ha funcionado, lo que no ha hecho, disminuye la probabilidad de que haga lo que funciona o su adherencia a la terapia.

·         Porque elogiar crea un clima acogedor. Cada tratamiento se elabora como un “traje a medida” y cada consulta en una "prueba" para ajustarlo.

·         Porque refuerza la relación terapéutica basada en la confianza y reconocimiento recíprocos.

·         Porque promueve cambio de posición: de paciente de la enfermedad a agente de su propia salud.

·         Porque hace sentir al consultante que es capaz, lo que estimula y motiva a perseverar.

El elogio debe vincularse de manera natural, no forzada, con el discurso del consultante, de modo que el cliente lo acepte como válido y no como una forma burda de subirle el ánimo.

12. LA PAUSA

La primera destinada a la recogida e intercambio de información y la segunda destinada a la intervención.

En el lapsus de tiempo que corresponde a la pausa, el terapeuta debe estructurar el mensaje que va a dar al consultante al finalizar la sesión, este mensaje recogerá la esencia de la sesión, centrándose en los aspectos positivos, los puntos fuertes y virtudes (posiblemente no reconocidas) del cliente.

13. LAS PRESCRIPCIONES O TAREAS:

a.     Pedir algo que sea coherente con lo hablado durante la entrevista.

b.    Sugerir sólo aquello que consideremos que los clientes están dispuestos a (y pueden) hacer.

c.     Hacer la sugerencia más sencilla que sea posible.

Algunas tareas:

·         Tarea – fórmula de la primera sesión

·         Caja de recursos

·         Tarea de la sorpresa

·         Tareas de los post – it

·         Tarea del “como sí”

·         Tarea de predicción

·         Tarea del “vaya lento”

·         Cartas terapéuticas

14. EXTERNALIZACIÓN:

Durante la conversación terapéutica es muy importante que seamos conscientes de las palabras que utilicemos, ya que, por ejemplo, no es lo mismo “estar deprimido”, “tener depresión” o “ser depresivo”, que “a veces sentirse deprimido”. De manera paralela, no es lo mismo “ser esquizofrénico”, que “a veces oír voces”.

La técnica de la externalización consiste en describir un problema como si éste fuera algo externo a la persona, ayudando, por ejemplo, a los consultantes deprimidos que asuman que son personalmente responsables por las situaciones negativas o estresantes que viven.

La externalización frecuentemente incluye el darle un nombre al problema. Por ejemplo, un niño llamó a sus rabietas su “fantasma”.

15. SESIONES POSTERIORES

a)    Lo más sencillo es simplemente estar atento a lo que cuentan los clientes, y marcar cualquier excepción que pueda aparecer, por pequeña que parezca. No se trata de convencer al cliente de que las cosas son mejores de lo que a él le parecen, sino de hacer pequeños subrayados de elementos potencialmente útiles.

b)    Otra opción es empatizar con los clientes y emplear "preguntas de afrontamiento": ¿Cómo pudiste soportar eso?" "¿Cómo es que no te desmoronaste del todo?" "Cualquiera en tu lugar hubiera tirado la toalla, ¿de dónde sacaste el coraje para, al menos, seguir intentándolo?"

c)    También puede ser útil de construír la queja, es decir, introducir dudas en el marco de referencia de los clientes y abrir posibilidades para nuevos cambios. Se trata de llevar a cabo una especie de cuestionamiento socrático, en el cual el terapeuta no se opone a los clientes ni intenta convencerles de nada, sino que plantea interrogantes desde dentro del propio encuadre de sus interlocutores.

d)    Otra vía para conseguir un efecto parecido es utilizar la redefinición. Aquí el terapeuta no se limita a poner en duda los significados que el cliente atribuye a una determinada situación (deconstrucción), sino que directamente propone otro encuadre alternativo. Por ejemplo, pregunta por los beneficios que para la familia suponen las obsesiones del padre, o define la aparente debilidad de la hija deprimida como una forma sutil pero poderosa de provocación.

e)    Las prácticas de externalización, ya mencionadas anteriormente, ofrecen otra línea de trabajo. Se trata aquí de convertir el problema en algo externo a los clientes, para posteriormente movilizar a éstos contra ello: "¿Cómo reaccionan Uds. cuando la inseguridad reclama su sitio y se entromete de nuevo entre Uds. dos?" "O sea que el pipí de Pedro está consiguiendo manchar a toda la familia, y enemistarles a unos con otros ¡qué astuto!". Una vez externalizado el problema, la terapeuta puede retomar el foco sobre las soluciones investigando en qué ocasiones la familia ha derrotado a su enemigo: "¿Qué es lo que sucede cuando Uds. son los que derrotan a la inseguridad? ¿Cuál es la última vez que lucharon, unidos, contra ella?".

f)     Las preguntas de escala también podrían sernos útiles. Si no nos queda más alternativa que hablar del problema, lo más razonable sería volver a las escalas y comentar “de verdad, como te las has arreglado para que no te califiques como 1 (si el consultante ha dicho, por ejemplo, 2)”. En esencia estamos preguntando cómo se las ha arreglado el consultante para evitar que las cosas vayan peor.

COMENTARIO:

Es notorio que hay muchos enfoques, técnicas y otros para abordar una sesión de terapia, y siendo la terapia breve una de las formas más rápidas de poder abordar un problema de diferentes índoles.

Debido a que hay muchas corrientes al tener una sesión, es claro que muchas opciones coincidirán y muchas otras serán contrarias.  

Es realmente importante no centrarnos en el pasado, sino en el aquí y en el ahora, y además no se intenta hacer un Dx, ya que los clientes quieres ser ayudados con sus problemas y ser escuchados. Por otro lado como psicólogos en formación, no somos personas capaces para poder resolver todos los problemas que escucharemos y en cierta manera podremos ser conocedores, pero no expertos, a idea no es corregir los errores o defectos sino comprenderlos y apoyarlos en lo que uno está regido de sus propias limitaciones.

Concuerdo que es bueno discernir cuando realizar una terapia individual y una terapia familiar, porque en muchas ocasiones no siempre dará resultados positivos, por el contrario, significará un fracaso.

Por otro lado es crucial cuidar nuestras expresiones y no poner palabras o sentimientos en el cliente que no se manifestaron.

Sumado a ello, es necesario resaltar el elogio o como lo llama el conductismo empleado al campo educativo, el premio (reforzador positivo), esto permitirá tener más confianza y quitar ese esquema de si el terapeuta es idóneo o no para el cliente, a su vez se ha comprobado que da mejores resultados.

Por último es necesario tener un objetivo claro de qué se desea resolver en la sesión o trabajar porque ambos tanto el terapeuta como el cliente.

MAPA:

http://prezi.com/nwcrupqqk8sv/?utm_campaign=share&utm_medium=copy

GLOSARIO:

1.    Elicitar:

Verbo transitivo, usado en lenguaje técnico en psicología y sociología principalmente para indicar el acto de extraer información de una persona o un grupo de personas.

http://www.palabrita.net/sentido/53175/elicitar.html

2.    Suscitar:

Provocar o causar una cosa, especialmente sentimientos de duda, curiosidad o interés o acciones que implican agitación u oposición, como comentarios, polémicas o discusiones: ha suscitado el odio entre sus hermanos

http://es.thefreedictionary.com/suscitar