RESUMEN:
1. INTRODUCCIÓN:
La
Terapia Breve Centrada en la Solución (TBCS) es un modelo terapéutico
desarrollado por el
Centro de Terapia
Familiar Breve de Milwaukee. Es un modelo adscrito al movimiento sistémico, y
como tal recibe las influencias de Gregory Bateson. Además, se les vincula a
los movimientos post-estructuralista (puesto que no indagan lo que hay detrás
y debajo del lenguaje, sino lo que hay en el lenguaje), constructivista
(puesto que no creen que el lenguaje representa la realidad, sino que el
lenguaje es la realidad, por cuanto la constituye y ordena) y
post-modernista (puesto que consideran que el lenguaje científico es un medio
más de acercarse al conocimiento, no es el único medio).
Este enfoque se ha
caracterizado por descartar el desarrollo de una teoría de la terapia
(entiéndase
por esto un marco
teórico del cual se deriven sus estrategias y metas a las cuales adaptar a los clientes),
abocándose al desarrollo de un enfoque más pragmático; es decir, al estudio de
pautas de entrevistas o conversaciones para realizar una psicoterapia eficaz.
GREGORY BATESON
Adoptar una
perspectiva sistémica significa desplazar completamente la atención de por
qué sucede un fenómeno, por qué existe un síntoma, a cómo este
síntoma se mantiene en el presente.
La Cibernética, por
su parte, se enfoca en el feedback (traducida comúnmente como retroalimentación)
como elemento que mantiene la estabilidad en un sistema complejo.
Una de los conceptos
fundamentales de Bateson es la “doble coacción” o “doble vínculo”. La doble coacción
se explica planteando una situación donde uno de los implicados en la
interacción envía un doble mensaje a su interlocutor. Por “doble mensaje” se
entiende una paradoja comunicativa en la que hay una orden en la que se pide al
sujeto que simultáneamente haga y no haga la misma acción.
El doble vínculo fue observado
por el grupo de Bateson como una forma de comunicación disfuncional en familias
que enfrentaban situaciones patológicas.
MILTON H. ERICKSON
Fue un hipnoterapeuta
norteamericano de gran influencia en distintas corrientes de la terapia
sistémica y de la terapia breve, cuya principal cualidad era que hacía sus intervenciones
sin apoyarse en ninguna teoría psicopatológica ni tampoco se interesaba en averiguar
sobre el origen de los problemas.
EL MENTAL RESEARCH
INSTITUDE (MRI)
Trabajaron entonces
con un límite prefijado de 10 sesiones, destinadas a intentar resolver el problema
presentado en vez de reorganizar las familias o producir insight. Este modelo
de tratamiento se llama “centrado en los problemas” porque los terapeutas que
lo aplican intentan aliviar sólo las quejas específicas que los clientes llevan
a terapia.
Consideran que los
problemas son de naturaleza interaccional, es decir, dificultades entre las
personas más que algo que surge desde el interior de los individuos.
Una vez que una
dificultad se ve como un “problema”, el problema es mantenido o empeorado por
los intentos ineficaces de las personas para resolverlo. En otras palabras, el
problema es el intento de solución.
EL CENTRO DE TERAPIA
FAMILIAR BREVE (BFTC) DE WILWAUKEE
Hicieron mayor
énfasis en las soluciones y cómo funcionaban.
Es importante
subrayar que si bien en un principio la TBCS se plantea desde una posición opuesta
al MRI comparten sin embargo muchos de los postulados y estrategias de
intervención, tratándose más bien de modelos complementarios que se integran
con facilidad.
Steve de Shazer, mantiene
que el terapeuta no necesita saber mucho sobre la naturaleza de los problemas
que se llevan a terapia para resolverlos.
“Lo que más importa
es la llave que abre la puerta, y no la naturaleza de la cerradura”.
2. FACTORES DE INFLUENCIA EN EL CAMBIO TERAPEUTICO:
En una investigación
realizada por Lambert (1992) encontraron que los factores explicativos de la
varianza del cambio terapéutico se agrupaban en la siguiente proporción:
factores extraterapéuticos 40%, efecto placebo 15%, técnicas específicas 15%, y
factores comunes 30%.
Los diferentes
factores de la investigación citada responden a los siguientes conceptos:
1) Factores del
cliente y extraterapéuticos: pertenecen al paciente y a su contexto relacional,
independientes de la terapia. Algunas de ellas, como el grado de motivación,
las expectativas de mejora y la fuerza de la red de apoyo social son
susceptibles de intervenir a través de la terapia, mientras que otras, como los
estilos de personalidad, son más estables.
2) Factores comunes y
de la relación:
Es importante
destacar en este apartado las actitudes terapéuticas propuestas por Carl Rogers
para asegurar el éxito de una intervención: comprensión empática, congruencia y
aceptación incondicional. Duncan recomienda, para establecer una buena alianza
terapéutica, que:
a) el tratamiento se acomode al nivel de
motivación del cliente
b) el tratamiento se acomode a las metas
deseables por el cliente
c) el tratamiento se adapte a la visión que
el cliente tiene de la relación terapéutica.
3) Técnicas:
El efecto de las
técnicas psicoterapéuticas como factores de cambio depende de la interrelación
cliente-terapeuta y no de las técnicas en sí
4) Efecto placebo y
expectativas:
Corresponde a las
expectativas del consultante de recibir ayuda y su credibilidad en las técnicas
empleadas. Duncan et al. (2004) señalan que contribuyen a este factor las
siguientes actitudes terapéuticas: a) poseer un ritual sanador, b) que el
terapeuta crea en el procedimiento u orientación, c) el procedimiento u
orientación debe ser creíble para el marco de referencia del cliente, c) el
procedimiento u orientación debe relacionarse a las experiencias de éxito
previas del cliente y d) que la orientación temporal del tratamiento debe estar
en el futuro.
3. Motivación por el cambio:
Las
técnicas deben adaptarse a las características singulares del estilo de relación
cliente terapeuta establecida entre ellos.
Identificar este estilo de relación ayuda a
determinar cuál será la intervención terapéutica con más probabilidades de
producir la cooperación y participación del consultante y, por ende, la disminución
de la duración del tratamiento.
1)
Fase de pre-contemplación: No hay ninguna intención
de cambiar el comportamiento en un futuro próximo. “No es que no puedan ver la
solución, es que no pueden ver el problema”. Pueden incluso demostrar
intenciones de cambio mientras existe la presión.
2)
Fase de contemplación: Las persona son conscientes de que
existe un problema y piensan y piensan seriamente superarlo pero aún se han
comprometido a pasar a la acción. Es necesario saber donde se quiere ir pero no
encontrarse todavía preparado. En algunos casos el terapeuta podría, incluso,
desalentar al cliente para que tome acciones y estimular el pensamiento o la
observación.
3)
Fase de preparación: los individuos en esta etapa
intentarán pasar a la acción o lo intentaron sin éxito en el pasado reciente.
4)
Fase de acción: Cada individuo
modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus
problemas. Acción implica cambios de comportamiento más visibles y requiere un
considerable compromiso de tiempo y energía.
En esta
fase el cliente está ocupado llevando a cabo las estrategias de tratamiento diseñadas,
el terapeuta puede asumir un rol menos activo, ofreciendo apoyo y ayudando a
que el cliente monitoree, modifique o afine el plan de acción.
5)
Fase de mantención: es la etapa en la
cual las personas trabajan para prevenir una recaída y consolidar los
resultados obtenidos durante la acción. Tradicionalmente esta etapa se veía
como una fase estática. De todas formas, mantención es una continuación, no una
ausencia de cambio. El criterio para considerar que alguien se encuentra en
esta etapa es ser capaz de mantenerse alejado del comportamiento anterior y ser
capaz de comprometerse consistentemente en su nuevo comportamiento durante más
de seis meses.
Con una propuesta similar a la de Prochaska,
de Shazer señala que existirían tres tipos de relación cliente-terapeuta:
1) Relación de tipo “comprador”:
ocurre cuando el cliente y el terapeuta son capaces de identificar una queja o
un objetivo para el tratamiento. Además, el cliente indica que se ve como una
parte de la solución y que está dispuesto a hacer algo respecto al problema. Y
el terapeuta acepta trabajar junto al cliente sobre el objetivo o la queja que
han identificado y cree que es capaz de dirigir al cliente hacia la solución o
el logro del objetivo. El cliente está preparado para el cambio y el terapeuta
es un facilitador que lo ayuda a alcanzar las metas propuestas.
2) Relación de tipo “demandante”: es
aquella en la cual terapeuta y cliente pueden identificar juntos un objetivo o
una queja para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos
que el cliente necesita dar para producir una solución. El cliente no llega a
verse como parte de la solución y suele creer que la única solución es que otra
persona cambie.
3) Relación de tipo “visitante”: se
entabla cuando al final de una sesión terapeuta y cliente no han identificado
juntos una queja o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Es frecuente
que el cliente indique que no hay un problema que requiera tratamiento, o que
el problema pertenece a otra persona; por lo cual el cliente no ve razón alguna
para cambiar ni, obviamente, para estar en terapia.
4.
SUPUESTOS FUNDAMENTALES
1)
Es
un enfoque no patologizante, que coloca el énfasis en la salud mental de
los consultantes. La atención está colocada en los éxitos para el manejo de sus
problemas
En lugar
de buscar lo que está mal y tratar de arreglarlo, se busca lo que está bien y
se intenta descubrir cómo usarlo.
2)
La utilización terapéutica; “la disponibilidad del
terapeuta a responder estratégicamente a todos y a cada uno de los aspectos del
paciente o el entorno”. Es decir, se utilizan los recursos, habilidades,
conocimiento, creencias, motivación, comportamiento, síntomas, red social, circunstancias
e idiosincrasias personales de los consultantes para conducirlos a los
resultados que desean lograr.
3)
Visión ateórica, no normativa:
No le interesa la “verdadera naturaleza” del problema;
renuncia al rol del experto que realiza un diagnóstico y propone un tratamiento
estandarizado al cliente.
4)
Parsimonia: Este enfoque propicia los métodos simples y
directos para llegar a un fin, actúa en función de las estrategias y los
supuestos más directos y sólo agrega complejidad si es necesario.
5)
El cambio es inevitable: Es identificar los cambios que se están produciendo naturalmente y en
utilizarlos para llegar a una solución.
6)
Una terapia orientada hacia el presente y el futuro: comprensión de por
qué acaeció cierto hecho remoto. En este enfoque se usan ciertas preguntas o
técnicas que ayudan al cliente a imaginarse un futuro sin el problema (técnica
de “la bola de cristal” y la “pregunta milagro”), promoviendo una descripción
vívida y detallada, que sirve para hacer totalmente real ese tiempo futuro de
cambio y salud.
7)
Cooperación (colaboración) cliente – terapeuta:
El terapeuta es quien da los primeros pasos
para acomodarse al cliente: ver el problema desde el punto de vista del
cliente; hablar su lenguaje; trabajar dentro de su marco de referencia
personal; negociar un objetivo de tratamiento de consenso mutuo; utilización de
los recursos existentes para la resolución del problema.
Supuestos
según Selekman:
1.
La
resistencia no es un concepto útil.
2.
La
cooperación es inevitable.
3.
El
cambio es inevitable.
4.
Solo
se necesita un pequeño cambio.
5.
Los
pacientes cuentn con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar.
6.
Los
problemas son intentos fallidos de resolver conlufctos
7.
No
es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo
8.
Los
pacientes fijan los objetivos del tratamiento.
9.
La
realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en a construcción
del sistema terapéutico.
10.
Existen
muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es más “correcta” que
otra.
Este enfoque se puede resumir en 3 reglas:
a.
Si
algo no está roto, ¡No lo arregle!
b.
Una
vez que sepa usted qué es lo que funciona, ¡Haga más de lo mismo!
c.
Si
eso no funciona, no vuelva a intentarlo, ¡Haga algo diferente!
Según Beyebach (1999), otro modo de definir
la TBCS es señalando lo que NO se hace:
1) No investiga la historia del problema ni
intenta hacer un diagnóstico
2) No asume la posición de un experto.
3) No trabaja sólo con clientes individuales
("terapia individual"), pero tampoco insiste en tener a toda la
familia en la sesión ("terapia familiar").
5.
TÉCNICAS DE LA TBCS
Trabaja
en primer término con las soluciones, ayudando a los clientes a identificar lo
que quieren conseguir, trabajando para marcar y ampliar aquellas ocasiones en
que de hecho lo consiguen y además fomentando que los clientes asuman el
control y la responsabilidad por los cambios conseguidos.
La
primera sesión solo se diferencia de las demás por el mayor énfasis en crear
una buena relación terapéutica y definir un proyecto conjunto de trabajo, y
porque habitualmente el terapeuta hace más hincapié en la negociación de
objetivos.
6.
PROYECCIÓN AL FUTURO:
Consiste en invitar a los consultantes a que se
imaginen un futuro en el que el problema por el que consultan está ya resuelto
y lo describan con detalle.
Dentro
de estas técnicas se encuentran la “Bola de Cristal” y la “Pregunta del
Milagro”.
La técnica de la bola de cristal es la
denominación que De Shazer hizo de la “pseudo-orientación en el tiempo” de
Erickson
La
pregunta del milagro se formula, por lo general, de la siguiente manera:
"Suponga que esta noche, mientras está
durmiendo, sucede una especie de milagro y el problema tal como se ha
presentado se resuelve, no como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo,
sino de repente, de forma milagrosa. Como está durmiendo no se da cuenta de que
este milagro se ha producido. ¿Qué cosas va a notar diferentes mañana que le hagan
darse cuenta de que este milagro se produjo?".
Cabe señalar que la pregunta final es “qué
vas a notar diferente” o “cómo te darás cuenta” y no “cómo te sentirías” o “qué
pasaría”, pues estas últimas obtienen respuestas muy obvias y de escasa utilidad
terapéutica.
“Si quisieras empezar a hacer algo de todo
esto mañana mismo, ¿qué podría ser?” o “De todas las cosas que ha mencionado,
¿cuáles son las más sencillas de poner en práctica?”.
7. EXCEPCIONES:
Se
denominó "excepciones" a las acciones y circunstancias en las
que la presencia de la queja se atenúa o, sencillamente, no ocurre.
Investigar las "excepciones"
consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos que el cliente y/o
sus familiares hacen o ya hicieron en alguna ocasión y que logran o lograron
resolver el problema – o, al menos, encaminar la situación hacia un abordaje
más eficaz del problema – y las situaciones en las que el éste disminuye o
desaparece.
Podemos distinguir cinco pasos en el trabajo
con excepciones (Beyebach, 1999):
a.
Elicitar:
consiste simplemente en suscitar el tema de las excepciones.
b.
"Marcar"
la excepción: se trata básicamente de que la excepción no pase desapercibida,
que cobre importancia a los ojos de los clientes y que suponga una
"diferencia que marque una diferencia.
c.
Ampliar
d.
Atribuir
control
e.
Seguir.
8. CAMBIOS PRETRATAMIENTO:
El término "cambio pre-tratamiento"
se refiere a los momentos en los que, en las últimas semanas previas a la
consulta, el cliente ha manejado mejor la situación, de tal manera que la queja
no ha estado presente, ha sido menor o se ha resuelto. Son una forma particular
de excepciones que facilitan una construcción de la realidad en la que el
cambio ya se está produciendo en la dirección deseada, incluso antes de acudir
a consulta.
9.
PREGUNTAS DE ESCALA:
Consiste en proponer al consultante que se
ubique él, su problema o su avance en una escala numerada. Por ejemplo:
"En una escala de 1 a 10, en la que 1
sería el momento en que las cosas estuvieron peor, y 10 el momento en el que el
problema que le ha traído aquí está resuelto... Díganme ¿dónde pondría esta
última semana, de 1 a 10?"
10. CO-CONSTRUCCIÓN DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
A partir de las técnicas mencionadas hasta el
momento, es posible generar una conversación positiva orientada a establecer
objetivos que sean apropiados para su abordaje terapéutico.
Algunas preguntas que pueden ayudar:
·
¿Qué
quieres conseguir?
·
Y
cuando ya esté resuelto el problema…
o
¿En
qué notarás que ya estás bien (que ya se ha resuelto)?
o
¿Qué
cosas harás en forma distinta a cómo las haces ahora?
·
Si
yo te viera a través de una cinta de video (o de un vidrio o una cámara), ¿cómo
yo me daría cuenta que ya estás bien?
·
¿En
qué notarán los demás que ya estás bien (o que ya se ha resuelto)?
·
Si
tú no le dijeras a nadie que ya estás bien… ¿Quién será la primera persona que
se dará cuenta que ha ocurrido el cambio? ¿Y luego?
·
¿Cuál
será la primera señal que las cosas van por buen camino?
11. USO DEL ELOGIO
El
uso del elogio se fundamenta en los siguientes aspectos
·
Porque
unir un elogio a la prescripción aumenta la probabilidad de cumplimiento.
·
Porque
elogiar lo positivo, lo que ha funcionado, lo que el consultante ha hecho bien,
aumenta la probabilidad de que lo siga haciendo. Sin embargo, resaltar lo
negativo, lo que no ha funcionado, lo que no ha hecho, disminuye la
probabilidad de que haga lo que funciona o su adherencia a la terapia.
·
Porque
elogiar crea un clima acogedor. Cada tratamiento se elabora como un “traje a
medida” y cada consulta en una "prueba" para ajustarlo.
·
Porque
refuerza la relación terapéutica basada en la confianza y reconocimiento
recíprocos.
·
Porque
promueve cambio de posición: de paciente de la enfermedad a agente de su propia
salud.
·
Porque
hace sentir al consultante que es capaz, lo que estimula y motiva a perseverar.
El elogio debe vincularse de manera natural,
no forzada, con el discurso del consultante, de modo que el cliente lo acepte
como válido y no como una forma burda de subirle el ánimo.
12. LA PAUSA
La
primera destinada a la recogida e intercambio de información y la segunda
destinada a la intervención.
En el lapsus de tiempo que corresponde a la
pausa, el terapeuta debe estructurar el mensaje que va a dar al consultante al
finalizar la sesión, este mensaje recogerá la esencia de la sesión, centrándose
en los aspectos positivos, los puntos fuertes y virtudes (posiblemente no
reconocidas) del cliente.
13. LAS PRESCRIPCIONES O TAREAS:
a. Pedir algo que sea
coherente con lo hablado durante la entrevista.
b. Sugerir sólo aquello
que consideremos que los clientes están dispuestos a (y pueden) hacer.
c. Hacer la sugerencia
más sencilla que sea posible.
Algunas tareas:
·
Tarea
– fórmula de la primera sesión
·
Caja
de recursos
·
Tarea
de la sorpresa
·
Tareas
de los post – it
·
Tarea
del “como sí”
·
Tarea
de predicción
·
Tarea
del “vaya lento”
·
Cartas
terapéuticas
14. EXTERNALIZACIÓN:
Durante la conversación terapéutica es muy
importante que seamos conscientes de las palabras que utilicemos, ya que, por
ejemplo, no es lo mismo “estar deprimido”, “tener depresión” o “ser depresivo”,
que “a veces sentirse deprimido”. De manera paralela, no es lo mismo “ser esquizofrénico”,
que “a veces oír voces”.
La técnica de la externalización consiste en
describir un problema como si éste fuera algo externo a la persona, ayudando,
por ejemplo, a los consultantes deprimidos que asuman que son personalmente
responsables por las situaciones negativas o estresantes que viven.
La externalización frecuentemente incluye el
darle un nombre al problema. Por ejemplo, un niño llamó a sus rabietas su
“fantasma”.
15. SESIONES POSTERIORES
a)
Lo
más sencillo es simplemente estar atento a lo que cuentan los clientes, y marcar
cualquier excepción que pueda aparecer, por pequeña que parezca. No se
trata de convencer al cliente de que las cosas son mejores de lo que a él le
parecen, sino de hacer pequeños subrayados de elementos potencialmente útiles.
b)
Otra
opción es empatizar con los clientes y emplear "preguntas de
afrontamiento": ¿Cómo pudiste soportar eso?" "¿Cómo es que
no te desmoronaste del todo?" "Cualquiera en tu lugar hubiera tirado
la toalla, ¿de dónde sacaste el coraje para, al menos, seguir
intentándolo?"
c)
También
puede ser útil de construír la queja, es decir, introducir dudas en el
marco de referencia de los clientes y abrir posibilidades para nuevos cambios.
Se trata de llevar a cabo una especie de cuestionamiento socrático, en el cual
el terapeuta no se opone a los clientes ni intenta convencerles de nada, sino
que plantea interrogantes desde dentro del propio encuadre de sus
interlocutores.
d)
Otra
vía para conseguir un efecto parecido es utilizar la redefinición. Aquí
el terapeuta no se limita a poner en duda los significados que el cliente
atribuye a una determinada situación (deconstrucción), sino que directamente
propone otro encuadre alternativo. Por ejemplo, pregunta por los beneficios que
para la familia suponen las obsesiones del padre, o define la aparente debilidad
de la hija deprimida como una forma sutil pero poderosa de provocación.
e)
Las
prácticas de externalización, ya mencionadas anteriormente, ofrecen otra
línea de trabajo. Se trata aquí de convertir el problema en algo externo a los
clientes, para posteriormente movilizar a éstos contra ello: "¿Cómo
reaccionan Uds. cuando la inseguridad reclama su sitio y se entromete de nuevo
entre Uds. dos?" "O sea que el pipí de Pedro está consiguiendo
manchar a toda la familia, y enemistarles a unos con otros ¡qué astuto!".
Una vez externalizado el problema, la terapeuta puede retomar el foco sobre las
soluciones investigando en qué ocasiones la familia ha derrotado a su enemigo:
"¿Qué es lo que sucede cuando Uds. son los que derrotan a la inseguridad?
¿Cuál es la última vez que lucharon, unidos, contra ella?".
f)
Las
preguntas de escala también podrían sernos útiles. Si no nos queda más
alternativa que hablar del problema, lo más razonable sería volver a las
escalas y comentar “de verdad, como te las has arreglado para que no te
califiques como 1 (si el consultante ha dicho, por ejemplo, 2)”. En esencia
estamos preguntando cómo se las ha arreglado el consultante para evitar que las
cosas vayan peor.
COMENTARIO:
Es notorio que hay
muchos enfoques, técnicas y otros para abordar una sesión de terapia, y siendo
la terapia breve una de las formas más rápidas de poder abordar un problema de
diferentes índoles.
Debido a que hay
muchas corrientes al tener una sesión, es claro que muchas opciones coincidirán
y muchas otras serán contrarias.
Es realmente
importante no centrarnos en el pasado, sino en el aquí y en el ahora, y además
no se intenta hacer un Dx, ya que los clientes quieres ser ayudados con sus
problemas y ser escuchados. Por otro lado como psicólogos en formación, no
somos personas capaces para poder resolver todos los problemas que escucharemos
y en cierta manera podremos ser conocedores, pero no expertos, a idea no es
corregir los errores o defectos sino comprenderlos y apoyarlos en lo que uno
está regido de sus propias limitaciones.
Concuerdo que es
bueno discernir cuando realizar una terapia individual y una terapia familiar,
porque en muchas ocasiones no siempre dará resultados positivos, por el
contrario, significará un fracaso.
Por otro lado es
crucial cuidar nuestras expresiones y no poner palabras o sentimientos en el
cliente que no se manifestaron.
Sumado a ello, es
necesario resaltar el elogio o como lo llama el conductismo empleado al campo
educativo, el premio (reforzador positivo), esto permitirá tener más confianza
y quitar ese esquema de si el terapeuta es idóneo o no para el cliente, a su
vez se ha comprobado que da mejores resultados.
Por último es necesario
tener un objetivo claro de qué se desea resolver en la sesión o trabajar porque
ambos tanto el terapeuta como el cliente.
MAPA:
http://prezi.com/nwcrupqqk8sv/?utm_campaign=share&utm_medium=copy
GLOSARIO:
1. Elicitar:
Verbo
transitivo, usado en lenguaje técnico en psicología y sociología
principalmente para indicar el acto de extraer información de una
persona o un grupo de personas.
2. Suscitar:
Provocar o causar una cosa,
especialmente sentimientos de duda, curiosidad o interés o acciones que
implican agitación u oposición, como comentarios, polémicas o discusiones: ha suscitado el odio entre sus
hermanos
http://es.thefreedictionary.com/suscitar
